Lukáš Martinek¹, Luboš Hrazdira¹, Petr Krupa², Jana Řezaninová³, Tomáš Tomáš¹

¹ I. ortopedická klinika LF MU FN u sv. Anny v Brně

² Ústav zobrazovacích metod Lékařské fakulty Univerzity Ostrava

³ NZZ MUDr. Luboš Hrazdira s.r.o. Brno

Klíčová slova: artróza a chondropatie kolene, klasifikace, zobrazení, léčba

Souhrn    

Degenerativní onemocnění kolenního kloubu představují výrazný socioekonomický problém dnešní aktivní populace. Gonartróza a chondropatie jsou nejčastějšími degenerativními postiženími kolenního kloubu charakterizované biochemickými změnami, strukturální degradací chrupavky a změnami subchondrální kosti. Stále platná klasifikace dle Kellgren-Lawrence, založená pouze na hodnocení RTG snímku, je již nedostatečná a obsolentní. Recentně je nezbytné využívat k posouzení reálného stavu další vyšetřovací modality jako ultrasonografii, magnetickou rezonanci, či přímou vizualizaci nitrokloubních struktur artroskopickým vyšetřením. Autoři komparují možnosti diagnostiky, konzervativní léčby a rehabilitačních metod s operačními možnostmi.

Gonartróza

Gonartróza patří mezi chondroartropatie a je degenerativním kloubním onemocněním,  charakterizovaným biochemickými změnami a strukturální degradací kloubní chrupavky, která se rozvlákňuje a atrofuje. Dále jsou typické změny subchondrální kosti, spočívající v obrazu subchondrální sklerózy, tvorbě osteofytů a  doprovázeny zánětlivými změnami měkkých tkání kloubu zahrnujícími synoviální výstelku kloubu, kloubní pouzdro, vazy a svalové úpony (1).

Etiologie a patogeneze – osteoartróza je nejčastější onemocnění kolenního kloubu jejíž výskyt v populaci stoupá s věkem – ve věku nad 75 je jí postiženo více než 80 % populace. Z hlediska etiologie rozlišujeme gonartrózu primární a sekundární. Primární gonartróza je onemocnění multifaktoriální a ve své podstatě se jedná o nadměrné či předčasné stárnutí kloubní chrupavky, tedy o urychlení procesu fyziologickho stárnutí. Příčina tohoto procesu není doposud uspokojivě objasněna. Sekundární gonartróza se vyvíjí v kloubu, jenž byl v minulosti postižen patologickým procesem (vrozené a vývojové vady, artritidy septické či aseptické, traumata, aseptické nekrózy etc.). Rizikové faktory pro vznik gonartrózy zahrnují věk, pohlaví, genetickou dispozici, úraz, obezitu, etnické a geografické vlivy. Primárně změny u osteoartrózy nastávají v kloubní chrupavce, následně probíhají v subchondrální kosti a kolemkloubních tkáních. V kloubní chrupavce dochází k dysbalanci anabolických a katabolických procesů. V časné fázi je proces charakterizován hypertrofickou obnovou (zvýšeným obsahem vody a mezibuněčné matrix), avšak tento proces je záhy vystřídán pochody katabolickými, přičemž k příčině tohoto zvratu zatím neexistují uspokojivá vysvětlení. Extracelulární matrix je degradována proteázami, které jsou indukovány prozánětlivými cytokiny a potlačen je rovněž i vliv anabolicky působících faktorů (2). V celém tomto procesu hrají nesporně úlohu i vlivy mechanické. Následují změny  subchondrální kosti zejm. její novotvorba. K té dochází v bazální vrstvě kalcifikované chrupavky. Objevuje se tvorba osteofytů a kostních cyst. V oblasti měkkého kolene dochází k degenerativním rupturám menisků, které podmiňují následně další opotřebení chrupavky, vedoucí ke změnám synoviální membrány kloubu (fragmenty chrupavky způsobují aseptický zánět v membráně s následnou tvorbou prozánětlivých cytokinů), rozvolnění kloubního pouzdra, vazů a svalových úponů vedoucích k nestabilitě a deformitě kloubu.

Klinický obraz – příznaky je možno rozdělit na subjektivní a objektivní. Charakteristická je absence celkových příznaků, příznaky jsou omezeny na konkrétní kloub. Ze subjektivních příznaků je dominujícím příznakem bolest, nejdříve intermitentní, zhoršující se zátěží, při chůzi v terénu či po schodech. Častým subjektivním pocitem je nestabilita, může docházet až k tzv.“giving way“ fenoménu (náhlé podklesnutí kolenního kloubu, jehož příčinou je okamžité reflexní ochabnutí tonu musculus quadriceps femoris). Typické jsou tzv. startovací bolesti na začátku pohybu. S postupem onemocnění se přidává i bolest klidová. Z objektivních příznaků se prokazujeme otok kloubu jak intraartikulární tak periartikulární, dochází k omezení rozsahu pohybu až ke vzniku flekční kontraktury kloubu. Dalšími objektivními příznaky jsou změna postavení pánve, porucha statiky páteře a narušení stereotypu chůze. Při vyšetření se můžeme setkat i se zkratem končetiny. Kolenní i hlezenní klouby často podléhají osovým deformitám nejčastěji ve smyslu varozity. Gonartrózu doprovází i zvýšené svalové napětí především adduktorů a flexorů kyčelních kloubů, naopak abduktory bývají výrazně oslabeny (1).

Diagnostika – je postavena na klinickém vyšetření a na zobrazovacích modalitách.  Subjektivní potíže, klinický nález a stupeň postižení stanovený zobrazovacími metodami nemusí vzájemně korelovat. Stupeň postižení často neodpovídá tíži klinických obtíží. Kritérií hodnocení přítomnosti deformující artrózy a cíleně gonartrózy je několik. Slouží především ke stanovení stavu postižení a to z různých pohledů pro různá použití v klinické praxi pro výběr určitého terapeutického řešení.

RTG a CT – v počátečích fázích nalézáme přihrocení interkondylické eminence a subchondrální sklerotizaci v místě přetížení, zůžení kloubní šterbiny, tvorbu osteofytů, kostní cysty až nekrosy kostní tkáně. V RTG dělení gonartrózy je stále všeobecně uznáváno dělení dle Kellgren-Lawrence (Tabulka 1) (3). Tato klasifikace vychází z obrazů pořízených rentgenovým zářením – zobrazení nativním snímkem nebo CT technikou. Dalším je RTG dělení dle IKDC (Interational Knee Documentation Comittee) posuzující šíři kloubní štěrbiny (Tabulka 2).

Kellgren-Lawrence	I.stupeň(obr.1)	II.stupeň(obr.2)	III.stupeň(obr.3)	IV.stupeň(obr.4)
Obraz	kloubní štěrbina normální, subchondrální skleróza, přihrocení interkond. eminence, okrajové osteofyty drobné	malé zúžení kloubní štěrbiny, okrajové osteofyty	jasné zúžení kloubní štěrbiny, výrazné osteofyty, pseudocysty, možné deformity	výrazné zúžení až vymizení kloubní štěrbiny, hrubé osteofyty, kostní nekróza, deformity

Tabulka 1: Kellgren-Lawrence klasifikace

Obrázek 1,2,3,4:  gonartróza I., II., III., IV. stupně

A.	B.	C.	D.
normální nález	kloubní šterbina širší než 4 mm, malé změny (subchondrální skleróza, okrajové osteofyty, oploštění femorálního kondylu)	šíře kloubní štěrbiny 2-4 mm, větší změny	Šíře kloubní štěrbiny menší než 2 mm, výrazné změny

Tabulka 2: IKDC klasifikace

Nevýhodou hodnocení degenerativních změn na základě RTG vyšetření je nemožnost reálného zhodnocení stavu chrupavky, měkotkňových struktur – menisků, intraartikulárních i periartikulárních vazů, synoviální výstelky etc.

Proti rentgenologickým vyšetřovacím metodám rovněž stojí tzv. „Atomový zákon“ (4). Cílem radiační ochrany je vyloučení deterministických účinků a snížení pravděpodobnosti vzniku stochastických účinků na míru přijatelnou pro jednotlivce a společnost. Jako fundamentální principy radiační ochrany jsou v současnosti uznávány následující čtyři principy:

1. princip zdůvodnění
2. princip optimalizace
3. princip limitování
4. princip bezpečnosti zdrojů.

Uvedeného problému se týkají především první dva principy:

Ad 1) „Každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření, musí dbát na to, aby činnost byla zdůvodněna přínosem, který vyváží rizika, která při těchto činnostech vznikají nebo mohou vznikat.“  Tedy, je-li možno nahradit zobrazení používající ionizační záření jinou zobrazovací technikou, ze které je možno vyvodit prakticky stejné diagnostické závěry zvláště při předpokladu opakovaných kontrolních vyšetření. Nelze rovněž pominout aspekt ekonomický – náklady na RTG přístroj a náklady vyplývající z radiační ochrany provozu tohoto přístroje a administrativy s tím spojené (4).

Ad 2) „Každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření, je povinen dodržovat takovou úroveň radiační ochrany, aby riziko ohrožení života, zdraví osob a životního prostředí bylo tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout při uvážení hospodářských a společenských hledisek.“

Princip druhý je možné komentovat pouze tak, že nejlepší ochrana je při volbě zobrazení ionizační záření nepoužít.

Uvedené řešení odpovídá tomu, jak je radiační ochrana řešena v České republice, a to „Zákonem o mírovém využívání jaderné energie a ionizačního záření č. 18/1997 Sb, s novelizací Zákonem č.  13/2002 Sb. (4).

MRI – Aplikace Kellgren-Lawrencovi klasifikace na MR zobrazení – charakteristika stupňů gonartrózy při zobrazení MR vyšetřením kolene je uvedena v tabulce 3, zobrazení MRI obr. 5, 6, 7, 8.

Protokoly vyšetření:

Aplikují se sekvence podle typu MR přístroje, na kterém se vyšetřuje: vrstva kloubní chrupavky, vazy i menisky. Odečítáme sekvence s potlačením tuku, kde detekujeme edémové infiltrace kostní struktury, vazů, pseudocysty i přítomnost intraartikulární tekutiny, sekvence 3D (isotropní) zobrazení pro možnost 3D modelace jak celkového kloubu, tak i jednotlivých částí – např. 3D rekonstrukce celé kloubní chrupavky pro lepší evaluaci její celkové vrstvy i rozdílů v lokálním rozložení (5).

Nevýhodou zobrazení degenerativních změn kloubů pomocí MRI je zejména její socioekonomická náročnost, tedy bezesporu nelze očekávat v dohledné budoucnosti její rutinní využití v běžné praxi.

0.stupeň	I.stupeň(obr.1)	II.stupeň(obr.2)	III.stupeň(obr.3)	IV.stupeň(obr.4)
žádné známky gonartrózy	měřitelné snížení chrupavky, přítomny možné osteofyty	osteofyty, snížení chrupavky v celém rozsahu kloubních ploch	mnohočetné osteofyty, definitivní snížení kloubní chrupavky a štěrbiny, sklerotizace kostní struktury, možné kostní deformace	široké rozvinuté osteofyty, zřetelné snížení chrupavky až vymizení, zůžení až vymizení štěrbiny, výrazná sklerotizace kosti(asignální oblast v subchondrální zoně), chondrální defekty

Tabulka 3: MRI klasifikace

Obrázek 5,6,7,8: stupně gonartózsy v MRI obraze

Ultrasonografie (echografie, ultrazvuk) – představuje metodu zobrazující kostěné povrchy a měkké struktury nad nimi. Je ideálním doplněním klinického vyšetření přímo v ambulanci, bez negativních vedlejších účinků. Umožní nám posoudit kostěné povrchy neležící v ultrazvukovém stínu a stav okolních měkkých tkání. Zachytí jevy s gonatrózou sdružené, výpotky v kloubu, alterace menisků, cystické formace v těsném okolí kloubu, alterace patelárního vazu a kolaterálních ligament. V krajní flexi kolene, suprapatelárně zachytíme kostěný povrch zátěžové kloubní plochy kondylů femoru, posoudíme reliéf sulku interkondylárního, výšku a kvalitu chondrálního krytu této oblasti. Ultrazvukem nezachytíme facies artikularis pately, eminenci interkondylickou, ani změny pod povrchem subchondrální kosti (cystické formace). Současné možnosti echografie již umožnují i 3D zobrazení a prostorové rekonstrukce jak kostěných povrchů tak i měkkotkáňových struktur. Ultrazvuk je ideální metodou zejména pro průběžné sledování aktivity či progrese postižení a umožní výrazně redukovat indikace k rentgenovému ozařování pacienta.

Ultrazvukem můžeme prokázat korelát s klasifikací Kellgren-Lawrence:

O-žádné známky (Obrázek 9)

I-lehká alterace chondrálního krytu zátěžové kloubní plochy kondylů femoru – snížení její výšky. Dále lehké nerovnosti subchondrálního kostěného povrchu s okrajovými přihroceními kondylů (Obrázek 10)

II-výraznéjší změny chondrálního krytu se změnami echostruktury chrupavky, kostěný povrch s výraznějšími osteoproduktivními změnami (Obrázek 11)

III-výrazné osteoproduktívní změny na kloubních štěrbinách i subchondrální kosti, závažné poškození chondrálního krytu (Obrázek 12)

IV-defektní chondrální kryt, nerovné zátěžové kl. plochy, mohutné osteofyty (Obrázek 13)

Výška chondrálního krytu koresponduje s šířkou kloubní štěrbiny v rtg obraze, zachytitelné změny v oblasti okolních měkkých tkání – výpotek, zmnožená kl. výstelka, alterace menisků, náplň Bakerovy pseudocysty, zánětlivá prosáknutí periartikulárních struktur nám utvoří komplexní obraz aktuálního stavu (6,7).

Obrázek 9,10,11,12,13: zobrazení patologií v UZ obraze

Artroskopie (ASK) – je využívána k diagnostice a upřesnění rozsahu poškození chrupavky jednotlivých kompartementů, plánování operačního výkonu (korekční osteotomiie, artroplastiky).

V současné době panuje shoda, že kvantifikace změn kloubní chrupavky pomocí hodnocení dle Kellgren-Lawrence je nedostatečné, změny jsou nespecifické, hodnocení je subjektivní a málo citlivé. Nicméně bohužel stále zůstává  standardem hodnocení stupně artrózy zejm. v oblasti problematiky indikace SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs of osteoarthritis) a viskosuplementace. Z toho důvodu bylo navrženo skupinou ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscoopy) hodnocení časné gonartrózy s využitím MRI a ASK nálezu (Tabulka 4).

1.	2.	3.
bolest kolene (v posledním roce alespoň 2 epizody trvají déle než 10 dní)	dle standardního RTG snímku (Kellgren-Lawrence ≤ II.stupeň, pouze osteofyty)	jedno ze dvou strukturálních kriterií Artroskopický nález léze chrupavky (I.-IV. alespoň ve dvou kompratementech nebo II.-IV . v jednom kompartementuMR nález prokazující degeneraci kloubní chrupavky a/nebo degeneraci menisku a/nebo změny subchondrální kostní dřeně

Tabulka 4: ESSKA klasifikace

Chondropatie

Chondropatie je časté onemocnění chrupavky zejm. mladší populace (2.-3. decenium), při nemž dochází ke změnám kloubní chrupavky při v počáteční fázi minimálních degenerativních změnách na ostatních částech kloubu. Rozlišujeme chondropatii superficiální – postihující primárně povrchové vrstvy chrupavky, následně změny pokračují do hloubky a chondropatii bazální (častejší) postihující primárně radiální vrstvu chrupavky analogicky s postupem změn směrem k povrchu (1).

Etiologie a patogeneze – je zpravidla multifaktoriální. Obecně lze říci, že se jedná o poruchu rovnováhy mezi odolností chrupavky, jejím zatížením a schopností remodelace. Nejčastější příčiny vzniku chondropatie jsou lokalizované trauma, recidivující mikrotraumatizace, geneticky podmíněná snížená odolnost, hormonální faktory, poruchy výživy, malalignment syndrom (vývojové odchylky v postavení dolní končetiny), dále idiopatické příčiny. Rizikové faktory vzniku chondropatie jsou tělesná hmotnost, druh povolání, sportovní aktivita, věk, pohlaví, etnické vlivy. Kloubní chrupavka není inervována, proto bolestivý stav vzniká nepřímo iritací neuroreceptorů v subchondrální kosti či synoviální výstelce, kdy poruchou reologických vlastností chrupavky dochází k přetíženi kostěného povrchu (1).

Klinický obraz – typické jsou bolesti neurčitého charakteru, převéžně tupé povahy, nejčastěji oblasti femoropatelárního kloubu, nicméně obtíže se mohou vyskytnout izolovaně jak v mediálním tak laterálním femorotibiálním kompartementu. Bolesti zvyšuje nucené dlouhodobější – zejména flekční postavení v kloubu, např. při delším sezení s ohnutými koleny. Bolesti jsou nespecifické,  bodově špatně lokalizovatelné.  V některých případech jsou rovněž přítomny pocity napětí a tlaku. Nezřídka nalézáme opakované výpotky a synovialitidy kloubu. V některých případech dochází rovněž k pseudoblokádám, či pocitům nejistoty a potíže charakteru „giving way“ (1,8).

Diagnostika – je založena na korelaci klinického obrazu a pomocných zobrazovacích vyšetřeních.

RTG – představuje základní vyšetření, prováděno ve speciálních projekcích. Metoda neodhalí změny chrupavky, podává ucelený obraz o stavu kloubu a subchondrální kosti.

Ultrasonografie – obraz o stavu a výšce kloubní chrupavky zejm. v oblasti femorálních kondylů a stavu měkkých tkání (obrázek14 – chondrokalcinosa, obrázek15 – osteochondrosis dissecans, obrázek 16 – synovialitis, obrázek 17 – výpotek, obrázek 18 – bakerská psudocysta) (6). Nevýhodou je nemožnost přímé vizualizace kloubní plochy pately.

Obrázek 14, 15, 16, 17, 18: zobrazení patologií v UZ obraze

MRI – představuje klíčovou zobrazovací metodu podávající podrobný obraz o stavu chrupavky v již počátečních stádiích chondropatie. Nevýhodou je opět horší dostupnost a poměrně vysoká finanční náročnost.

Artroskopie – je nejvhodnější metoda k posouzení stavu chrupavčité tkáně a dalších intraartikulárních struktur, s možností okamžitého terapeutického zásahu v případě nutnosti. K popisu změn chrupavky v rámci artroskopického výkonu jsou užívána dělení dle Outbridge (Tabulka 5) a stále častěji v klinické praxi využívané dělení ICRS (International Cartilage Repair Society) (Tabulka 6).

I.stupeň (obr.1)	II.stupeň (obr.2)	III.stupeň (obr.3)	IV.stupeň (obr.4)
změknutí a otok chtrupavky	rozvláknění a trhliny na ploše do průměru 1,3 cm	rozvláknění a trhliny na ploše o průměru nad 1,3 cm	eroze na subchondrální kost

Tabulka 5: Outbridgeova klasifikace

Obrázek 19, 20, 21, 22 – chondropatie I., II., III., IV. stupně

stupeň 0	stupeň 1	stupeň 2	stupeň 3	stupeň 4
Norma	povrchové léze, změknutí a/nebo povrchové rozvláknění a trhliny	léze zasahující do hloubky ˂ 50% výšky chrupavky	defekty zasahující do hloubky > 50% výšky chrupavky, až k vrstvě kalcifikované chrupavky/subchondrální kosti vč. puchýřů	defekty zasahující do subchondrální kosti částečně/v rozsahu celého defektu

Tabulka 6: ICRS klasifikace

Sportovní aktivity při artróze a chondropatii

Nezbytnost pravidelného a vyváženého pohybu je stěžejním předpokladem pro správnou funkci kolenního kloubu. Kloubní chrupavka je strukturou avaskulární, je vyživována imbibicí nitrokloubní tekutinou. Z tohoto důvodu ke své výživě potřebuje pravidelnou kompresi a uvolnění během pohybu, pro který představují přiměřené sportovní aktivity vhodný předpoklad. Správně zvolená sportovní aktivita tedy optimalizuje výživu chupavky a dále pomáhá udržovat optimální tělesnou hmotnost a svalovou hmotu kolem kloubních stabilizátorů. Na druhou stranu existuje značné množství sportovních aktivit, které spíše chrupavku přetěžují a působí na ni negativně, zejména jsou-li jednostranně zaměřené bez provádění adekvátních kompenzačních cvičení. Největší riziko pro chrupavku představují sporty s tvrdými dopady či doskoky, s nutností rychlých zvratů pohybu během sportovní činnosti, nebo sporty se zátěží v nucených flekčních polohách (náklek, dřep) kolen. Tyto sporty u pacientů s degenerativními změnami kloubní chrupavky je vhodné minimalizovat či vyloučit. Obecně jsou pro pacienty doporučovány sporty spíše frekvenčnho charakteru, se současným snížením  negativního vlivu vlastní hmotnosti pacienta na chondrální kryt, při kterých se zlepšuje výživa chrupavky a správně posilují svalové skupiny (cyklistika, běžecké lyžování). Analogicky působí pohyb ve vodě formou cvičení či plavání, při kterém je rovněž omezen vliv hmotnosti pacienta na přetížení chrupavky kloubu. Samostatnou problematikou z hlediska rozvoje degenerativních změn chrupavek pohybového aparátu je problematika vrcholové jednostranně zaměřené sportovní aktivity u dětí – tedy dospívajícího organismu. V ortopedických ambulancích se často setkáváme s mladými vrcholově sportujícími jedinci s jednostranně zaměřenou aktivitou a již v relativně mladém věku majícími výrazné obtíže. Pro dospívající organismus je jednostranně zaměřená sportovní aktivita nevhodná, doporučujeme naopak komplexnost aktivit z hlediska správného vývoje pohybového aparátu (sportovní gymnastika, nekontaktní bojové sporty, atletika…). Důležitý je vznik správných pohybových stereotypů (motorických vzorců) majících důležitý význam  v prevenci přetížení a traumatu pohybového aparátu během sportovních aktivit.

Lečebné možnosti při gonartróze a chondropatii

Terapii gonartrózy a chondropatie spojuje boj za kvalitu nitrokloubní chrupavky. Dělíme ji do dvou základních skupin. Jedná se o terapii konzervativní a o terapii operační.

Možnosti konzervativní terapie

Konzervativní terapie představuje zpravidla metodu první volby u pacientů s počínajícími degenerativními změnami kloubu.

Volba rehabilitační léčby je závislá především na stádiu a aktivitě choroby. Gonartróza představuje intraartikulární kloubní poruchu kdy následkem změněné aferentace z kolenního kloubu dochází na spinální etáži řízení k aktivaci tlumivých interneuronů s následným snížením dráždivosti buněk předních rohů míšních, což se na periferii projeví jako oslabení a hypotrofie určitého svalu nebo jeho části. U kolenního kloubu je dle svalového vzorce důsledkem kloubní dysfunkce typicky oslaben musculus vastus medialis obliquus (9). Základem kinezioterapie (LTV) k optimální svalové síle je stimulace proprioreceptorů dle fyzioterapeutických konceptů a metodik na neurofyziologickém podkladě. V iritovaném stádium se může objevit otok kolenního kloubu nebo kloubní výpotek, který brání volní kontrakci m. quadriceps femoris a má podíl na atrofii tohoto dynamického stabilizátoru kolenního kloubu. Následkem je prohloubení instability kloubu, neschopnost plné extenze kolene a zkrácení flexorů. I v kompenzovaném stádiu platí v rehabilitaci zásada nepřetěžovat kloub, vyhýbáme se bolestivému dotahování pohybu přes kloubní bariéru. Cílem je zvýšení kvality propriocepce (např. senzomotorickým cvičením), uvolnění hypertonních svalů, protažení zkrácených svalů, zachování kloubní stability s plnou extenzí  a frikčního pohybu pately její mobilizací (10). V případě operačního řešení je nezbytná pooperační péče o jizvu (obnovení posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání v oblasti jizvy).

Fyzikální terapie – využívá protizánětlivých účinků fyzikálních modalit na kloub zejm. na chrupavku. V praxi je nejčastěji využívána magnetoterapie pulzní elektromagnetické pole, elektroléčba, ultrasonoterapie a RTG ozáření. V současné době představuje hojně využívanou modalitu balneoterapie. Nicméně v současné chvíli žádná z uvedených metod nevykazuje statisticky signifikatní vliv na regeneraci a obnovu chrupavky (struktury a výšky chrupavčitého krytu) postiženého kloubu.

Farmakologická terapie – základními léky využívanými k symptomatické terapii jsou analgetika a nesteroidní antirevmatika /NSA/. Analgetika – hlavním analgetikem využívaným v klické praxi je paracetamol blokující enzym cyklooxygenázu. Výhodou je, že při dobré toleranci může být podáván dlouhodobě. Nesteroidní antirevmatika – tradiční antirevmatika jsou ibuprofen, diklofenak, piroxikam. Neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (COX 1, COX 2) potlačují syntézu prozánětlivých prostaglandinů. Vzhledem k nespecifickému účinku postihují i jiné tělesné systémy – vysoký výskyt nežádoucích (až letálních) účinků. Z toho důvodu byly vyvinuty selektivní inhibitory COX 2 (meloxikam, coxiby), jenž mají nižší riziko výskytu celkových nežádoucích účinků, nicméně některé studie z posledních let prokazují naopak zvyšené riziko těchto látek pro kardiovaskulární aparát. SYSADOA – do této skupiny patří glukosamin, chondroitin sulfát, diacerein, ASU (11,12,13). U těchto preparátů je zpravidla doporučen léčebný algoritmus 3 měsíce užívání s následnou 3 měsíční pauzou a při zlepšení klinického stavu další užívání dle stejného schématu.

Glukosamin – jedná se o prekurzor glykosaminoglykanů, významné složky extracelulární matrix chrupavky.

Chondroitin sulfát – rovněž představuje významný prekurzor extracelulární matrix.

Obě složky složky mohou mít u pacientů s osteoartrózou symptomatický efekt. Dlouhodobé seriózní studie hodnotící skutečný efekt/placebo stále chybějí. Nicméně v klinické praxi velká část pacientů užívajících tyto preparáty prokazuje subjektivní zlepšení (11,12,13).

Diacerein – výtažek z rebarbory – inhibuje prozánětlivý cytokin IL-1 v procesu degradace kloubní chrupavky u pacientů postižených osteoartrózou. Řada klinických studií prokazuje i strukturu modifikující efekt (14).

ASU (Avocado and soybean unsaponifiables) – nezmýdelnitelné složky avokáda a sóji mají pozitívní vliv na metabolismus chrupavky, stimulují  chondrocyty k produkci extracelulární matrix včetně její fibrózní složky kolagenu a současně byla prokázána inhibice prozánětlivých cytokinů, což vysvětluje jejich protizánětlivý účinek (15).

Krevní deriváty – byly zavedeny v posledních letech k léčbě defektů chrupavky a osteoartrotických změn kloubu. Jedná se o upravené autologní sérum s vysokým obsahem antagonisty IL-1. Dalším derivátem je plasma obohacená o trombocyty (PRP). Tato metoda předpokládá ovlivnění degenerativního procesu působením růstových faktorů obsaženích v trombocytech. Tyto deriváty předpokládají účinnost zejm. v počátečních fázích postižení kloubu.

Mezenchymové kmenové buňky – jsou v posledních letech využívány v klinickém výzkumu pro jejich schopnost diferenciace v různé typy buněk s cílem možnosti regenerace tkání (v případě ortopedie chrupavky). V ortopedii jsou nejčastěji odebírány z tukové tkáně (možností je i odběr z periostu, synoviální membrány či kůže). Po pomnožení následuje nitrokloubní aplikace. Nutno však podotkout, že v recentní literatuře zatím nenalézáme dostatek validních klinických studií.

Z tohoto důvodu je v současné době v České republice na základě doporučení  odborné společností (ČSOT – Česká společnost pro ortopedii a traumatologii) jejich využití k terapii degenerativních kloubních onemocnění považováno jako postup „non lege artis.“

Viskosuplementace v ortopedii

Viskosuplementace má své výjimečné místo na poli konzervativní léčby degenerativních změn kloubní chrupavky. Kyselina hyaluronová (ang. HA – Hyaluronic Acid) se vyskytuje ve všech tělesných tkáních a je stěžejní složkou kloubní tekutiny. Skládá se z kyseliny glukuronové a N-acetyl-glukosaminu. Vzhledem k biochemické podstatě kyseliny hyaluronové tvořící velmi dlouhá vlákna dochází k agregaci s proteoglykany chrupavky a celý tento komplex tvoří pojivový prvek chrupavčité extracelulární matrix. V závistlosti na dálce vlákna polysacharidu se mění jeho vlastnosti a molekulová hmotnost. Průměrná molekulová hmostnost činí 7×10⁶ g/mol. Kyselina hyaluronová je velmi hydrofilní a udržuje vodní homeostázu chrupavky a zároveň je velmi viskózní. Kyselina hyaluronová funguje jako jedinečný biologický lubrikant, zajištující pohyblivost s minimem třecích sil. Pro minimum potenciálních negativních účinků je při chondropatických potížích, zejména bolestivých stavech v zátěži, použitelná i u dětí a mladistvých a zejména u pacientů s kontraindikacemi k NSA. U degenerativních změn kloubní chrupavky (chondropatie, osteoartróza) je kyseliny hyaluronové v kloubní tekutině kvantitavně méně, stejně tak její kvalitativní vlastnosti jsou alterovány. Z toho důvodů jsou zhoršeny její mechaniskcé vlastnosti zejm. její lubrikační a tlumící funkce. Viskosuplementací rozumíme její arteficielní exogenní aplikaci a obnovení fyzikálních vlastností kloubní synoviální tekutiny. Kromě těchto mechanických vlastností dochází rovněž k účinkům protizánětlivým – vazba na zánětlivé buňky (CD44), snížení jejich aktivity a produkce prozánětlivých cytokinů a matrixmetaloproteáz, čímž brání dalšímu degenerativnímu poškození kloubní chrupavky. Dalším účinkem je ovlivnění hyaluronových receptorů (CD44). HA-receptor je trans membránový glykoprotein, na který se vážou polymery kyseliny hyaluronové. Receptory jsou prezentovány na velkém množství buněk v těle, v kloubech například na synovialocytech, kde po aktivaci dochází indukcí k tvorbě endogenní HA a proteoglykanů matrix chrupavky. Na buněčné úrovni HA inhibuje účinek volných radikálů a mechanickým zakrytím nociceptorů vede k nižší aferentaci bolesti (16). V klinické praxi využíváme kyselinu hyaluronovou bakteriálního či živočišného původu velmi často doplněné o strukturální modifikaci se vznikem vysokomolekulárních produktů s dlouhým biologickým poločasem. Z molekulárního hlediska rozlišujeme preparáty o nízké molekulové hostnosti (0,5-0,7 mil Daltonů), střední molekulové hmostnosti (0,8-1,5 mil Daltonů) a vysoké molekulové hmotnosti (> 1,5 mil Daltonů). Vysokomolekulární složka má především cíl suplementační s dlouhým biologickým poločasem, nízkomolekulární složka má spíše efekt stimulační na produkci endogení kyseliny hyaluronové a efekt analgetický (16,17,18,19,20). Léčbu kyselinou hyaluronovou podporují četné odborné společnosti. V české republice jsou tyto preparáty registrovány jako zdravotnické léčebné prostředky či přímo léčiva. Zpravidla jsou určeny k aplikaci do kolenního kloubu, nicméně stále více jsou dostupné preparáty s rozšířenou indikací i na ostatní klouby. Z hlediska úhrady zdravotnímii pojištovnamii jsou v České republice uplatňována indikační kritéria a z nich vyplývající úhradová omezení. Elastoviskosní roztoky jsou hrazeny zdravotnímii pojištovnami maximálně ve výši 75 % ceny z ekonomicky nejméně nákladné variaty léčebné kůry zdravotnického prostředku, zbývající část tvoří spoluúčast pacienta. Léčbu v našich podmínkách indikuje ortoped či revmatolog jako součást léčby osteoartrózy a chondropatie kolenních kloubů, Hrazena je maximálně jedna léčebná kůra za 6 měsíců do jednoho kloubu., dle RTG stadia dle Kellgren-Lawrence ve II. a III. stadiu, při soustavných bolestech větší intenzity, které nelze dostatečně tlumit per os podávanými analgetiky a nesteroidnímii antirevmatiky, nebo u pacientů, u kterých je léčba NSA kontraindikována (ulcerace gastrointestinálního traktu, postižení parenchymatózních orgánů, krvácivé stavy, léčba kardiologických pacientů…). Z platné definice tedy vyplývá, že indikace při chondropatii či nižších stupních osteoartrózy není zdravotními pojištovnami akceptována.

Operační terapie

Aloplastika kloubu, relativně velmi úspěšná metoda řešení degenerativních změn kloubu u starší populace je u mladých pacientů kontroverzní, a je nutno přiznat, že ani dlouhodobé výsledky nedosahují uspěšnosti implantace u starší populace (1).

Artroskopický débridement kloubu – představuje odstranění chrupavčitého detritu a prozánětlivých cytokinů z oblasti kloubu. Výhodou je možnost ošetření přidružených patologií – ruptury menisků, odstranění fragmentů chrupavky, volných tělísek etc. Nevýhodou je jen krátkodobý efekt a krátkodobá úleva od bolestí, nemluvě u faktu, že u značné části pacientů (starší pacienti) zejména v souvislosti s extenzivnější formou provedeného débridement dochází naopak k akceleraci klinických a mnohdy i morfologických obtíží jenž je nutné řešit definitivní náhradou kloubu.

Techniky stimulující kostní dřeň – jedná se o techniky stimulující kostní dřen (kmenové buňky) jenž jsou indikovány zejm. u poúrazových izolovaných chondrálních kostních defektů.

Tyto techniky zahrnují tzv. Pridieho návrty – zpravidla prováděny Kirschnerovým drátem do subchondrální kosti a tzv. mikrofraktury dle Steadmana, k jejichž provedení se užívají speciální instrumentaria a jejichž výhoda spočívá v eliminaci tepelné nekrózy na kostní tkáň oproti Pridieho návrtům.

Obě tyto techniky mají za cíl aktivaci kostní dřeně, resp. kmenových buněk dřeně a jejich diferenciaci v chrupavčitou tkáň zacelující defekt. Nutno však podotknout, že diferenciace v chrupavčitou tkáň není dokonalá ponevadž výsledkem je chrupavka vazivová nikoli hyalinní. Obecnou indikací s dobrým potenciálem jsou defekty do velikosti 2-4cm² na kondylech femurů, defekty patelární obecně vykazují horší výsledky. V rámci následné rehabilitace je nutné důsledné odlehčení postiženého místa pravidla na 6 týdnů, což může skýtat u mladých aktivních pacientů relativní problém a nedodržení algoritmu ze strany pacientů jsou proto častá.

Autologní osteochondrální štěpy – mozaiková plastika – principem metody je přenos osteochondrálních bločků do místa defektu chrupavky.

K odběru osteochondrálních bločků dochází z oblastí nezátěžové chrupavky vlastního kolenního kloubu. Indikací jsou izolované hluboké chondrální a zejm. osteochondrální defekty do velikosti 4 cm² u mladších pacientů.

Autologní chodrocyty – technika spočívá v implantacii vlastních chondrocytů do místa defektu. Technika zahrnuje 2 fáze. V první dochází k odběrů vlastních chondrocytů z nezátěžové části kloubu. Poté laboratorní pomnožení vlastních chondrocytů, osazení volného nosiče chondrocyty a jeho implantace do místa defektu.

Osteochondrální a chondrální aloštěpy – metoda využívaná zejména v USA. Představuje analogii užití osteochondrálních a chondrální autologních štěpů získávaných z tkáňové banky.

Scaffoldy – jedná se o biodegradabilní porézní materiály sloužící jako nosiče a dočasné podpůrné struktury, u kterých buňky materiálem proliferují za tvorby nové tkáně. Rozlišujeme scaffoldy na bazi matrix chrupavky (kolagen, hyaluronan), na bázi přírodních polymerů (fibrin) nebo syntetických polyesterů (polymer kyseliny mléčné). Scaffoldy mohou být monofázické (chondrální) v případě osteochondrálních defektů lze využít scaffoldy bifázické. Tyto materiály lze využít zejména u pacientů mladého a středního věku se symptomatickými lézemi chrupavky. Ve vyšším věku je jejich potenciál značně omezen.

Náhrady menisků – indikací je prevence vzniku a postupu degenerativních změn chrupavek zátěžové zony se vznikem nejčasněji po operačním ostranění části menisku zejm. traumatického původu u mladých pacientů.   V zásadě existují 2 možné formy – náhrada menisku implantátem (zpravidla z kolagenu či polyuretanu) a náhrada menisku aloštepem (transplantace menisku) z tkáňové banky.

Osteotomie při osových deformitách – jedná se o chirurgickou techniku v dnešní době indikovanou zejm. u mladých a aktivních pacientů s osovou deformitou a unikompartmentálním postižením. Principem je provedení osteotomie (tibiální či femorální) a úprava mechanické osy končetiny k odlehčení postiženého kompartementu. Dle Boitzyho schématu je zvolena lokalizace osteotomie – tibie či femur. Při nejčastější deformitě genu varum artrhroticum jsou prováděny 2 typy osteotomií. Tzv. vysoká zavírací tibiální osteotomie sec. Coventry spočívající ve vytětí klínu laterálně na prox. tibii a tzv. mediální rozevírací osteotomie prox. tibie u vhodných specificky indikovaných případů. U méně časté valgosní deformity kolenního kloubu a přetížení laterálního kmpartementu je prováděna tzv. varizační osteotomie dist. femuru s uzavřením klínu. Při valgosní deformitě je tato metoda volena z hlediska prevence zvýšení šikmého průběhu kloubní šterbiny, jenž by měla zůstat horizontální.

Aloplastiky kolenního kloubu – představují definitivní možnost řešení degenerativních změn kolenního kloubu

Unikompartmentální náhrada – nabízí možnost náhrady jen jednoho postiženého kompartementu degenerativním procesem. V bežné praxi najčastěji unikompartmentální náhrada mediálního femorotibiálního kompartementu. Indikačními omezeními jsou nutnost zachované funkce zkřížených vazů, v kolenním kloubu nesmí být fixováno varózní postavení a nesmí být přítomna významná patelofemorální artróza.

Totální náhrada kolenního kloubu – definitivní řešení vícekompartmentálního postižení kolenního kloubu. Rozlišujeme různé typy implantatů z hlediska biomechaniky kloubu.

V případě jakéhokoli operačního řešení je nezbytná pooperační péče o jizvu (obnovení posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání v oblasti jizvy).

 

Diskuse

Degenerativní změny kolenního kloubu představují závažný socioekonomický problém dnešní aktivní populace a pro pacienty značně limitující postižení, které ovlivňuje jak fyzickou aktivitu, tak psychický stav a možnosti pracovní seberealizace. Z toho vyplývají další zejména společenská omezení, snížení pohybové aktivity mající vliv na celkový zdravotní stav populace a s tímto související rozvoj civilizačních chorob. Jakožto u každého onemocnění, je i v problematice degenerativních změn nosných kloubů racionální časně obtíže diagnostikovat a adekvátně léčit, nežli čekat na progresi do stavu tzv. definitivního řešení nejčastěji totální náhradou kloubu. Okřídlené heslo na ortopedických ambulancích proto zní – „Dokud má pacient svůj vlastní relativně funkční kloub, je to vždy lepší nežli náhrada.“ Nicméně možnosti endoprotetiky rozvíjené zejména v posledních dekádách 20 století lze pokládat za nesporný posun v léčbě pro pacienty, jenž by v pokročilích fázích onemocnění bez možnosti implantace endoprotézy byly odkázáni na prakticky úplnou imobilitu a v podstatě i sociální a ekonomické vyloučení ze „zdravé aktivní lidské populace.“ Možnosti operační terapie jsou, jak jsme již uvedli v předcházejícím textu, v dnešní době poměrně široké, proto je nesmírně důležitá časná diagnostika patologií a pokud je přítomna morfologická příčina i časná operační terapie. Takovýto správně načasovaný a zvolený zákrok dokáže oddálit defitivní řešení na nezřídka dlouhé období. Možnosti konzervativní terapie degenerativních změn kolenního kloubu jsou značně obsáhlé. Konzervativní terapie je obvykle metodou první volby v časných fázích osteoartrózy. Cílem je edukace pacienta o povaze onemocnění, potlačení zánětlivé reakce synovie, udržení pohyblivosti kloubu, analgetický efekt a zabránění vzniku progrese deformit kloubů. V této fázi zpravidla využíváme léčbu pomocí ortopedických pomůcek a metody fyzikální terapie. V oblasti farmakologické terapie stále platí ustálená indikační schémata. Medikamenty první volby jsou analgetika na bázi paracetamolu, jenž při dobrém efektu mohou být využívány dlouhodobě. Neméně významnou skupinou tvoří nesteroidní antirevmatika inhibující syntézu zánětlivých prostaglandinů. Jako podpůrná léčba po odeznění akutních příznaků je často volena medikamentosní terapie léky ze skupiny SYSADOA. Svébytné a výjimečné postavení z hlediska konzervativní léčby degenerativního onemocnění kolenního kloubu zaujímá již výše popsaná metoda viskosuplementace spočívající v intraartikulární aplikaci kyseliny hyaluronové. V recentní literatuře lze najít velké množství prací jejichž výsledky poukazují na efektivitu užití kyseliny hyalurové v léčebném procesu (16,17,18,19,20). Mluvíme-li o viskosuplementaci v rámci terapie degenerativních změn kolenního kloubu vidíme jako jednu z palčivých otázek problematiku úhradových indikačních kritérií, jež jsou v české zdravotnické legislativě zakotveny. Indikační kritéria nezahrnují ani časná stadia postižení, kdy užití viskosuplementace zabrání dalšímu prohlubování patologického nálezu, zlepší  nitrokloubní  stav po operačním ošetření chondrálních defektů,  ani u pacientů v pokročilých stadiích postižení u kterých vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu je řešení aloplastikou kontraindikováno a přitom tato terapie jim výrazně sníží bolestivost a zvýší sebeobslužnost a kvalitu života. Problematickou spatřujeme zejména podmínku splnění rentgenologických kritérií dle Kellgrena-Lawrence, jenž v podstatě nereflektuje skutečný nativní stav chrupavky kolenního kloubu. Lze řící, že ostatní výše zmíněné zobrazovací metody, tedy ultrasonofie a zobrazení MRI mají minimálně stejné, z praxe však víme, že nesrovnatelnně vyšší vypovídající hodnotu o stavu degenerativních změn kolenního kloubu. Pokud bychom o tomto mohli polemizovat, zcela jistě je jakákoli polemika bezpředmětná v případě artroskopického zobrazení kolenního kloubu, které je nejpřesnější metodou posouzení povrchových změn kloubní chrupavky, příčemž v kombinaci s USG a MRI vykazuje neporovnatelně zřetelnější představu o degenerativních změnách uvnitř kloubu.

Je až s podivem, že až do této chvíle, v době enormního medicínského pokroku není v systému zdravotního pojištění přihlíženo k těmto uvedeným modalitám a schválení indikace je tvrdošíjně opíráno o zobrazením prostým RTG snímkem a výše zmíněnou RTG klasifikací, kterou mnoho současných odborníků považuje za obsolentní. Důvody jsou zřejmé. Zcela jistě existují obavy, že pokud by došlo k uznání jiných metod posouzení stavu degenerativních změn kolenního kloubu z hlediska indikace k viskosuplemnatci, došlo by rovněž k „otevření stavidel“ a nekontrolované aplikaci při sebemenších obtížích a nekontrolovaným finančním výdajům v této oblasti. Tyto obavy zejména v době detailní dokumentace a možnosti dohledatelnosti veškerých záznamů ať již USG a MRI zobrazení či fotodokumetace z průběhu artroskopických operací se nutně jeví jako nepodložené a liché. Neméně důležitým argumetem je rovněž vyžadování neindikovaného ozařování pacienta škodlivým rentgenovým zářením, které odporuje výše zmíněné legislativě. Proto je vhodný racionální dialog mezi odbornými společnostmi se zástupci zdravotních pojišťoven a SÚKL k nalezení koncensu v oblasti indikačních kritérií, která by lépe odpovídala současné době a reflektovala dynamicky se rozvíjející možnosti zobrazovacích metod při vyšetření degenerativních změn kloubů.

Závěr

Degenerativní postižení kolenního kloubu jsou v dnešní populaci velmi častá onemocnění postihující jak mladé tak i relativně starší pacienty. S předpokládaným nárůstem průměrného věku lze očekávat v budoucnosti stále výraznější podíl těchto onemocnění a rovněž nárůst ekonomických výdajů na jejich léčbu. Možnosti terapie ať již kozervativní či operační, jak jsme je nastínili v předchozím textu jsou velmi široké. Zejména nutná je komplexní diagnostika a včasné zahájení léčby těchto pacientů, což bude mít příznivý dopad jak na zdravotní stav jich samotných, tak i na systém vynakládání finačních prostředků z veřejného zdravotního pojištění snížením  nákladů na  řešení pokročilých stádií postižení. Neméně významnou součástí jsou rovněž správná preventivní opatření a zejména edukace dnešní a budoucí aktivní populace o správných pohybových návycích a přístupu ke sportovním aktivitám z hlediska prevence rozvoje degenerativích změn kloubů. Z pohledu diagnostiky a následné indikace zejména konzervativní léčby bude vysoce pravděpodobně v budoucnu nutné zejména některá indikační kritéria po koncensu revidovat, aby odpovídala současným výsledkům medicínského poznání. V tomto sdělení jsme se pokusili přiblížit problematiku degenerativních postižení kolenního kloubu s recentním přehledem současných možností konzervativní a operační terapie .

Literatura

1. Dungl P. a kolektiv. Ortopedie. Grada Publlishing. Praha. 2014.
2. Pelletier JP, DiBattista JA, et al. Cytokines and inflammation in cartilage deggradation. Rheum. Dis. Clin. North Am. 1993.
3. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494–502.
   • Kolektiv autorů Ochrana při práci se zdroji ionizujícího záření. Ostrava: DTO CZ,s.r.o. 2010
4. Helms, Major, Anderson, Kaplan, Dussault, Musculoskeletal MRI. 2009 ISBN, 978-1-4160-5534-1
5. Benacka J.a kol. Compendium of musculosceletal ultrasound. Piešťany: PN Print; 2012
6. Hrazdira L. Možnosti 3D ultrazvukového vyšetřování a prostorových rekonstrukcí              pohybového aparátu Brno: Paido; 2004
7. Trnavský K. a kol.  Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén; 2006
8. Poděbradský J, Poděbradská R. Fyzikální terapie – manuál a algoritmy. Praha: Grada; 2009.
9. Kolář P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén; 2009.
10. Lozada CJ. Glucoamine in osteoarthritis: Question remain. Cleveland clinic journal of Medicine. 2007
11. Monfort J. Chondroitin sulphate for symptomatic osteoarthritis: critical appraisal of  metaanalyses, Current medical research and oppinion. 2008.
12. Pavelka K. Glukosamin v léčbě osteoartrózy. – fakta a mýty. Postgraduální medicína. 9:211. 2007    
13. Fidelix TS. Et al. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane database Syst. Rev 25. 2006.
14. Henrotin YE. Et al. Avocado/soybean unsaponifiables increase aggrecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by humam oosteoarthritic chodnrocytes. J. Rheum. 2003
15. Pavelka K. Kyselina hyaluronová vléčbě gonartrózy – zkušenosti zpraxe v České republice. Zdravotnické noviny (příloha Lék. listy) 2002;17
16. De Rezende MU, de Campos GC. Viscosupplemetation. Rev Bras Ortop. 2015 Dec
17. Legré-Boyer V. Viscosupplementation: techniques, indications, results. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb
18. Pelletier JP, Raynauld JP, Abram F, Dorais M, Delorme P, Martel-Pelletier J. Exploring determinants predicting response to intra-articular hyaluronic acid treatment in symptomatic knee osteoarthritis: 9-year follow-up data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther. 2018 Mar
19. Delbarre A, Amor B, Bardoulat I, Tetafort A, Pelletier-Fleury N. Do intra-articular hyaluronic acid injections delay total knee replacement in patients with osteoarthritis – A Cox model analysis. PLoS One. 2017 Nov